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公伤报告单

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公伤报告单

　　日期

姓名				性别					年龄
所属单位	部组班
负伤时间	上下								负伤地点

负伤原因
负伤情形
处置方法	已送医院医治，需住院 □ 已送医，按准予请假日 □
裁决	厂长		科长				组长			班长

　　　第一联：原单位存

　　　第二联：送人事部门

　　　第三联：送安全卫生部门

　　日期　　　第一联：原单位存　　　第二联：送人事部门　　　第三联：送安全卫生部门

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